幼児死亡の東京女子医大病院だけじゃない！副作用強い「プロポフォール」漫然と使い続ける医療現場

   今年6月、東京女子医科大学病院は会見を開き、入院患者の2歳児が手術後に4日間投与された鎮静薬「プロポフォール」という禁忌薬の副作用で死亡したことを明らかにした。プロポフォールは小児には投与が原則禁止されている。ただ、小児に対してはもともと使用できる薬が少ないため、症状などによって禁止薬を使うケースもある。

薬剤師から投与量多いと指摘されても継続

   プロポフォールは人工呼吸器を装着する場合などに、体が動かないよう安静を保つための鎮静薬として使われるが、副作用のリスクが高く、大人でも1週間を超えて投与しないことになっている。しかし、東京女子医科大学病院はプロポフォールの危険性を認識せず、家族などにも知らせないまま、安易に漫然と投与していた。「プロポフォールをきちんと知らないで使っていたと思う。合併症などの対処法もとられていない」と病院関係者は話す。

   医療過誤原告の会の勝村久司常任幹事は「小児には使ってはいけない薬を使うのであれば、その必要性、副作用などをきちんと説明して、家族の納得を得てスタートすることが必要だったのではないでしょうか」という。

   病院の治療態勢にも問題があった。2歳児が手術後にICUに入ったとき、手術を担当した耳鼻咽喉科の主治医は、治療が長期になる可能性をICUに伝えず、治療もICU任せにしていた。ICUの医師はICU内での引き継ぎも不十分なまま、プロポフォール投与を続けた。この間、薬剤師から投与量が多いと指摘があったが、その後も投与が続けられたという。